乙肝住院病例模板下载(02/05更新)

乙肝住院病例模板下载

 最佳答案：

      乙肝住院病例模板

      一、患者基本信息

      姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系方式、入院日期等。

      二、主诉

      简单描述患者就诊的主要原因和症状，如“乏力、纳差[1] 1月，加重伴黄疸5天”。

      三、现病史

      详细记录从发病到入院前疾病的发生、发展、诊疗等情况。包含症状起始时间、特点、伴随症状、病情变化、在外院的检查及治疗情况等。例如：患者1月前无明显诱因出现乏力、纳差，未重视，5天前上述症状加重，且发现皮肤及巩膜黄染，尿色加深如浓茶样，遂来我院就诊。

      四、既往史

      记录既往疾病史，重点关注有无乙肝感染史、治疗情况、药物过敏史等。如既往有乙肝病史5年，间断服用保肝药物，否认药物过敏史。

      五、个人史、家族史

      个人史涉及烟酒嗜好等；家族史着重记录家族中有无乙肝等传染病患者。

      六、体格检查

      记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），皮肤巩膜有无黄染，肝掌、蜘蛛痣情况，腹部触诊肝脏大小、质地、压痛，脾脏大小等。

      七、辅助检查

      1. 实验室检查：肝功能（谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、胆红素TBIL、白蛋白ALB等）、乙肝病毒标志物（乙肝表面抗原HBsAg、乙肝e抗原HBeAg、乙肝e抗体HBeAb、乙肝核心抗体HBcAb、乙肝病毒DNA定量）。

      2. 影像学检查：腹部B超描述肝脏形态、大小、质地，有无肝硬化、脾大、腹水等情况 。

      八、初步诊断

      慢性乙型病毒性肝炎（具体分型，如轻度、中度、重度），其他可能诊断。

      九、诊疗计划

      1. 一般治疗：卧床休息，清淡饮食，补充维生素等。

      2. 抗病毒治疗：明确药物名称、剂量、用法及疗程。

      3. 保肝治疗：说明药物名称、剂量、用法及疗程。

      4. 对症治疗：针对黄疸、腹水等症状的治疗措施。

      5. 监测计划：定期复查肝功能、乙肝病毒标志物、腹部B超等的时间安排。

      你可以结合实际的下载需求，补充更多信息，如是否需要特定版本、针对的患者群体等，我能为你提供更准确的引导。