社区自主报备模板(02/03更新)
社区自主报备模板
最佳答案：
社区自主报备表
个人信息
- 姓名：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- 性别：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- 年龄：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- 身份证号码：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- 联系电话：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- 常住地址：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
行程信息
- 出发地：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- 出发时间：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- 到达时间：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- 交通方式：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- 途经地：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
健康状况
- 是否有发热、咳嗽等症状：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- 近14天内是否接触过确诊/疑似病例：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
报备事由：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
其他说明：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
报备人签名：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
报备日期：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
请根据实际情况填写上述信息，并提交给所在社区。如有疑问，请及时联系社区工作人员。